ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN KANKER KANDUNG KEMIH

A. DEFINISI Kanken kandung kemih adalah papiloma yang tumbuh didalam lumen kandung kemih,meskipun pada pertumbuhannya mungkin menginfiltrasi sampai dinding kandung kemih (Luckman and Sorensen. 1993). B. ETIOLOGI Factor yang mempengaruhi terjadinya karsinoma kandung kemih adalah zat karsinogen,baik eksoghen dari rokok atau bahan kimia atau endogen dari hasil metabolisme. Penyebab lain diduga akibat dari pemakaian analgetik,sitostatik,dan iritasi kronik oleh batu,sistosomiasis (infeksi parasit karena iritasi kandung kemih),atau radiasi. C. PATOFISIOLOGI Perokok baik aktif maupun pasif dapat menghasilkan metabolisme karsinogen yang dihasilkan oleh metabolisme tryptophan yang abnormal. Kebanyakan CA buli berasal dari papiloma yang berubah menjadi ganas. Tumor noduler jarang terjadi tetapi dapat juga menginvasi dinding buli. Proliperasi sel terdiri atas sel epitelium transisional (90 %) , squmuosa (6 %),dan adenocarsinoma ( 2%). Derajat tumor berdasarkan kedalaman penetrasi kedalam dinding buli dan derajat metastase,penentuan derajat kanker harus ditegakan terlebih dahulu sebelum dilakukan penatalaksanaan. Skema derajat CA buli adalah sebagai berikut : Derajat O. ( To,No,Mo ) Tumor terbatas pada mukosa. A. ( T1,No,Mo ) Tumor menembus mukosa. B1. ( T2,No,Mo ) Tumor sudah melebihi ½ dari lapisan mukosa. B2. ( T3a,No,Mo ) Sel tumor menembus muscular tetapi tidak mencapai lemak. C. (T3,No.Mo ) Sel menembus seluruh lapisan muscular tetapi tidak metastases jaga tidak menembus pada jaringan sekitarnya. D1. ( T4a,N1-3,Mo ) bermetastase pada nodus limpe pelvic. D2. ( T4a,Na,M1 ) Bermetastase pada pelvic. Kanker biasa bermetastase ke liver,tulang dan paru-paru,lebih lanjut tumor menyebar ke rectum ,vagina, jaringan lunak dan struktur retroperitoneal. Tumor derajat C atau D memiliki prognosis yang buruk. Tumor superficial memiliki peluang untuk disetabilkan atau dibuang,tetapi angka kekambuhannya cukup tinggi. Kurang dari 25 % klien dengan invasi tumor yang dalam memiliki rata-rata bertahan hidup sekitar 5 tahun,sedangkan Adenokarsinoma sekitar 21 bulan. METABOLISME METABOLIK METABOLISME TRYPTOPHAN PAPILOMA MALIGNA (GANAS) KANKER KANDUNG KEMIH D. ANATOMI DAN FISIOLOGI Kandung kemih adalah merupakan salah satu organ dalam system perkemihan yang berpungsi sebagai penampung urine,yang berbentuk buah pir (kendi),yang dikelilingi oleh otot yang kuat,berhubungan dengan ligamentum vesika umbilikalis medialis. Kandung kemih terletak dibelakang simpisis pubis didalam rongga panggul. Kandung kemih terdiri dari : 1. Fundus yaitu bagian yang menghadap kearah belakang dan bawah,bagian ini terpisah dari rectum oleh spatium rectovesikale yang terisi oleh jaringan ikat duktus deferent,vesika seminalis dan prostat. 2. Korpus yaitu bagian antara verteks dan fundus. 3. Verteks yaitu bagian yang meruncing kearah muka dan berhubungan dengan ligamentum vesika umbilikalis. Dinding kandung kemih terdiri dari lapisan : 1. Lapisan sebelah luar (peritoneum ). 2. Tunika muskularis (lapisan otot). 3. Tumika submukosa. 4. lapisan mukosa (lapisan bagian dalam). E. MANIFESTASI KLINIK Haemarturi tanpa nyeri adalah tanda yang paling sering pada CA kandung kemih dan terjadi pada 75 % semua kasus, sayangnya perdarahan bersifat intermittent. Yang paling sering menyebabkan keterlambatan dalam mencari bantuan kesehatan ketika penyakit berlanjut. Klien dapat mendapat gangguan frekwensi berkemih (bak) dengan Dysuria. Akhirnya terjadi Gross haematuria, obstruksi atau terjadi pistula yang memaksa klien untuk mencari pertolongan medis. F. PEMERIKASAN DIAGNOSTIK Pemeriksaan bimanual sangat berguna untuk menentukan infiltrasi. Pada sistografi dan pielografi intravena nampak lesi defek isian dalam kandung kemih. Endoskopy dilakukan untuk melihat bentuk dan besar tumor. Perubahan dalam kandung kemih,dan melakukan biopsy. Pemeriksaan sitologi membantu diagnosis. Karsinoma kandung kemih perlu dibedakan dari tumor ureter yang menonjol da;am kandung kemih,karsinoma prostat,dan hipertrofi prostat lobus median prostat. Untuk membedakan kelainan ini dibutuhkan Endoscopy dan Biopsy,urografi atau IVP,Ct Scen,USG dan sitoscopy. Tingkat keganasan dibedakan menjadi tiga golongan yaitu : Deferensiasi baik (G I),sedang (G II),dan kurang berdiferensiasi (G III) Karsinoma sel transisional dan karsinoma in-situ akan melepaskan sel-sel kanker yang dapat dikenali,pemeriksaan sitologi urine yang baru dan larutan salin yang digunakan sebagai pembilas kandung kemih akan memberikan informasi tentang prognosis paien,khususnya pasien yang beresiko tinggi untuk terjadinya tumor primer kandung kemih. G. PENATALAKSANAAN Terapi endoscopik merupakan terapi baku karsinoma suerfisialis melalui reseksi trasuretral tumor secara total. Rencana pasca bedah selanjutnya sangat menentukan hasil terapi. Sitoscopi untuk mengontrol kekambuhan biasanya diadakan setiap tiga bulan selama satu tahun dan kemudian setiap enam bulan,kecuali untuk reseksi tumor sampai disubmukosa. Endoscopi juga dipakai untuk fulgerasi dan terapi laser. Radiasi diberikan setelah reseksi transuretral karsinoma kandung kemih superfisialis atau setelah sistektomi. Radiasi juga dipakai untuk penyembuhan pada stadium T3 yang tidak tahan pembedahan besar atau sebagai terapi paliatif tumor T4. kadang radiasi diperlukan sebagai terapi paliatif untuk menghentikan perdarahan atau gejala metastase pada karsinoma lanjut. Kemoterapi diberikan setelah reseksi trasuretral karsinoma superfisialis. Kemoterapi secara intravesikal bertujuan mengurangi kemungkinan berkambuh. Kemoterapi yang digunakan adalah tiotepa,adriamisin,doksorubbisin,mitomisin C,dan bCG. Instilasi bcg sebenarnya merupakan terapi imunologik intravesikal dengan vaksin basil Calmette-Guerin. Vasin ini meupakan vaksin hidup. Penderita,dokter dan perawat harus menyadari hal tersebut dan memperhatikan keberhasilan sewaktu dan setelah buang air kecil. Pembedahan dilakukan kalau penyebaran karsinoma sudah sampai otot kandung kemih. Ada tiga macam pembedahan yang bias dipilih yaitu : sistektomi parsial,sistektomi total,dan sistektomi radikal. Indikasi sistektomi parsial adalah tumor soliter yang berbatas tegas pada mukosa. Sistektomi total merupakan terapi definitive untuk karsinoma superfisialis yang kambuh. Sistektomi radikal merupakan pilihan kalau terapi lain tidak berhasil atau timbul kekambuhan. Cara diversi kemih yang paling baik adalah uretro-enterokutancostomi dengan menggunakan sebagian usus halus menurut Bricker atau urostoma kontinen dengan sejenis katup menurut kock. Prognosis tergantung tingkat pengluasan dan derajat keganasan. Secara klinik dapat ditemukan dua jenis gambaran,yaitu pertumbuhan superfisia dan yang bertumbuh invasive dari permulaan. Biasanya pada karsinoma kandung kemih superfisialis penderita berulang-ulang ditangani dengan sitoscipi untuk mengontrol reseksi local dan instilasi kemoterapi. Kebanyakan tidak akan mengalamin metastase sehinga prognosis ketahanan hidup agak baik. Walaupun morbiditasnya cukup berat. Penderita dengan karsinoma kandung kemih invasive mengalami riwayat penyakit yang lain sekali. Ternyata sekitar 90 % tidak pernah mempunyai gambaran klinik karsinoma superfisialis,dan kurang lebih setengahnya sudah bermetastase jauh samar (okul) yang kebanyakan menjadi jelas dalam waktu satu tahun. Prognosisnya buruk dalam waktu satu-dua tahun. ASUHAN KEPERAWATAN A. PENGKAJIAN a. Identitas pasien b. Riwayat keperawatan 1. Riwayat penyakit sekarang 2. Riwayat penyakit masa lalu 3. Riwayat kesehatan keluarga, penyakit yang pernah diderita anggota keluarga yang menjadi faktor resiko. 4. riwayat psikososial dan sepriritual 5. kondisi lingkungan rumah 6. Kebiasaan sehari-hari (pola eliminasi bak,pola aktivitas dan latihan,pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan (rokok,ketergantungan obat,minuman keras), c. Pemeriksaan fisik Nyeri /ktidak nyamanan : nyeri tekan abdomen,nyeri tekan pada area ginjal pada saat palpasi,nyeri dapat digambarkan sebagai acut,hebat,tidak hilang dengan posisi atau tindakan lain B. RENCANA KEPERAWATAN Perubahan kenyamanan nyeri b/d trauma jaringan Kriteria hasil : Individu akan 1. Memperlihatkan bahwa orang lain membenarkan nyeri itu ada. 2. Memperlihatkan pengurangan nyeri setelah melakukan tindakan penurunan rasa nyeri yang memuaskan. Anak-anak akan, berdasarkan usia dan kemampuannya : 1. Mengidentifikasi sumber-sumber nyeri. 2. Mengidentifikasi aktivitas yang akan meningkatkan dan menurunkan nyeri. 3. Menggambarkan rasa nyaman dari orang-orang lain selama mengalami nyeri. Intervensi : 1. Tingkatkan pengetahuan a. Jelaskan sebab-sebab nyeri kepada individu, jika diketahui. b. Menghubungkan berapa lama nyeri akan berlangsung, jika diketahui. c. Jelaskan pemeriksaan diagnostik dan prosedur secara detail dengan menghubungkan ketidaknyamanan dan sensasi yang akan dirasakan, dan perkiraan lamanya terjadi nyeri. 2. Berikan informasi yang akurat untuk mengurangi rasa takut. 3. Hubungkan penerimaan anda tentang respons individu terhadap nyeri. a. Mengenali adanya rasa nyeri. b. Mendengarkan dengan penuh perhatian mengenai nyeri. c. Memperlihatkan bahwa anda sedang mengkaji nyeri karena anda ingin mengerti lebih baik (bukan untuk menentukan apakah nyeri tersebut benar-benar ada). 4. Kaji keluarga untuk mengetahui adanya kesalahan konsep tentang nyeri atau penanganannya. 5. Bicarakan alasan-alasan mengapa individu dapat mengalami peningkatan atau penurunan nyeri (mis; keletihan meningkatkan nyeri, distraksi menurunkan nyeri). a. Berikan dorongan anggota keluarga untuk saling menceritakan rasa prihatinnya secara pribadi. b. Kaji apakah keluarga menyangsikan nyeri dan bicarakan pengaruhnya pada individu yang mengalami nyeri. c. Anjurkan keluarga untuk tetap memberikan perhatian walaupun nyeri tidak diperlihatkan. 6. Berikan kesempatan kepada individu untuk istirahat selama siang dan waktu tidur yang tidak terganggu pada malam hari. 7. Bicarakan dengan individu dan keluarga penggunaan terapi distraksi, bersamaan dengan metode lain untuk menurunkan nyeri. 8. Ajarkan metode distraksi selama nyeri akut, bernapas dengan teratur. 9. Ajarkan penurunan nyeri noninvasif a. Relaksasi - Intruksikan teknik-teknik untuk menurunkan ketegangan otot rangka, yang dapat menurunkan intensitas nyeri. - Tingkatkan relaksasi pijat punggung, masase, atau mandi air hangat. - Ajarkan teknik relaksasi khusus (mis; bernapas perlahan, teratur, dan napas dalam-kepalkan tinju-menguap) b. Stimulasi kutan - Bicarakan dengan individu berbagai metoda stimulasi kulit dan efek-efeknya pada nyeri. - Bicarakan setiap metoda berikut ini dan tindakan kewaspadaannya: Botol air panas Bantalan pemanas listrik Mandi rendam air hangat Kantung panas lembab Hangatnya sinar matahari Selimut dari plastik diatas area yang sakit untuk menahan panas tubuh (mis;lutut, siku) - Bicarakan setiap metoda berikut dan tindakan kewaspadaannya: Handuk dingin (diperas) Rendaman air dingin Kantung es Kantung jeli dingin Masase es - Jelaskan manfaat terapeutik dari preparat mentol dan masase/pijat punggung. 10. Berikan individu pengurang rasa sakit yang optimal dengan analgesik. 11. Setelah pemberian pengurang rasa sakit, kembali 30 menit kemudian untuk mengkaji efektifitasnya. 12. Berikan informasi yang akurat untuk meluruskan kesalahan konsep pada keluarga (mis; ketagihan, ragu-ragu tentang nyeri). 13. Berikan individu kesempatan untuk membicarakan ketakutan, marah, dan rasa frustrasinya di tempat tersendiri, pahami kesukaran situasi. 14. Berikan dorongan individu untuk membicarakan pengalaman nyerinya. Risiko terhadap infeksi berhubungan dengan melemahnya daya tahan penjamu sekunder terhadap terapi radiasi Kriteria hasil Individu akan : 1. Memperlihat teknik cuci tangan yang sangat cermat. 2. Bebas dari proses infeksi nosokomial selama perawatan di rumah sakit 3. Memperlihatkan kemampuan tentang faktor-faktor risiko yang berkaitan dengan infeksi dan melakukan tindakan pencegahan yang tepat untuk mencegah infeksi Intervensi 1. Identifikasi individu yang berisiko terhadap infeksi nosokomial a. Kaji terhadap prediktor - Infeksi (prabedah) - Operasi abdomen atau thoraks - Operasi lebih dari 2 jam - Prosedur genitouranius - Instrumentasi (ventilator, pengisap, kateter, nebulizer, trakeostomi, alat pemantau invasif) - Aestesia b. Kaji terhadap faktor-faktor yang mengacaukan - Usia lebih muda dari 1 tahun, atau lebih tua dari 65 tahun - Obesitas - Kondisi-kondisi penyakit yang mendasari (PPOK, DM, penyakit kardiovaskuler) - Penyalahgunaan obat terlarang - Status nutrisi - Perokok 2. Kurangi organisme-organisme yang masuk ke dalam tubuh a. Cuci tangan dengan cermat b. Teknik antiseptik c. Tindakan isolasi d. Diagnostik yang perlu atau prosedur terapeutik e. Pengurangan mikroorganisme yang dapat ditularkan melalui udara 3. Lindungi individu yang defisit imun dari infeksi a. Instruksikan individu untuk meminta kepada seluruh pengunjung dan personil untuk mencuci tangan sebelum mendekati individu. b. Batasi pengunjung bila memungkinkan c. Batasi alat-alat invasif (IV, spesimen laboratorium) untuk yang benar-benar perlu saja. d. Ajarkan individu dan anggota keluarga tanda dan gejala infeksi 4. Kurangi kerentanan individu terhadap infeksi a. Dorong dan pertahankan masukan kalori dan protein dalam diet (lihat Perubahan nutrisi). b. Pantau penggunaan atau penggunaan berlebihan terapi antimikroba. c. Berikan terapi antimikroba yang telah diresepkan dalam 15 menit dari waktu yang dijadwalkan d. Minimalkan lamanya tinggal di rumah sakit 5. Amati terhadap manifestasi klinik infeksi (mis; demam, urine keruh, drainase purulen) 6. Instruksikan individu dan keluarga mengenal penyebab, risiko-risiko dan kekuatan penularan infeksi. 7. Laporkan penyakit-penyakit menular. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan peningkatan kebutuhan metabolisme:Kanker Kriteria hasil Individu akan : 1. Mengidentifikasi faktor-faktor yang menurunkan toleransi aktifitas 2. Memperlihatkan kamajuan (ketingkat yang lebih tinggi dari mobilitas yang mungkin) 3. Memperlihatkan penurunan tanda-tanda hipoksia terhadap aktifitas (nadi, tekanan darah, pernapasan) 4. Melaporkan reduksi gejala-gejala intoleransi aktivitas Intervensi 1. Kaji respon individu terhadap aktivitas a. Ukur nadi, tekanan darah, pernapasan saat istirahat b. Ukur tanda vital segera dan 3 menit setelah istirahat. c. Hentikan aktivitas klien bila : - Keluhan nyeri dada, dispnoe, vertigo, kekacauan mental - Frekwensi nadi menurun - Tekanan sistolik menurun - Tekanan diastolik meningkat 15 mmHg - Frekwensi pernapasan menurun d. Kurangi intensitas, frekwensi, lamanya aktivitas bila - Frekwensi nadi lebih dari 3 menit untuk kembali frekwensi awal (atau 6 denyut lebih cepat dari frekwensi awal). - Frekwensi pernapasan meningkat berlebihan setelah aktivitas. - Terdapat tanda-tanda hipoksia. 2. Meningkatkan aktivitas secara bertahap a. Untuk klien yang pernah tirah baring lama, mulai melakukan rentang gerak sedikitnya 2 kali sehari. b. Rencanakan waktu istirahat sesuai dengan jadwal sehari-hari klien. c. Berikan kepercayaan kepada klien bahwa mereka dapat meningkatkan status mobilitasnya. d. Beri penghargaan pada kemajuan yang dicapai. e. Beri kesempatan klien membuat jadwal aktivitas dan sasaran pencapaian. f. Tingkatkan toleransi dengan membiarkan klien melakukan aktivitas yang lebih lambat, lebih banyak istirahat, atau dengan banyak bantuan. g. Secara bertahap tingkatkan aktivitas diluar tempat tidur 15 menit setiap hari, tiga kali sehari. h. Izinkan klien untuk mengatur frekwensi ambulasi. i. Anjurkan klien untuk memakai alas kaki yang nyaman. 3. Ajarkan klien metoda penghematan energi untuk aktivitas. a. Luangkan waktu untuk istirahat. b. Lebih baik duduk daripada berdiri saat melakukan aktivitas, kecuali hal ini memungkinkan. c. Saat melakukan suatu aktivitas, istirahat setiap 3 menit selama 5 menit untuk membiarkan jantung pulih. d. Hentikan aktivitas jika keletihan atau terlihat tanda-tanda hipoksia. 4. Instruksikan klien untuk konsulasi kepada dokter atau ahli terapi fisik untuk program latihan jangka panjang. 5. Rujuk kepada perawat komunitas untuk tindak lanjut jika diperlukan. Perubahan pola elimunasi urinarius berhubungan dengan penurunan kapasitas kandung kemih sekunder terhadap kanker Kriteria hasil Individu akan 1. Menjadi kontinen (terutama selama siang hari, malam, 24 jam) 2. Mampu mengidentifikasi penyebab inkontinens dan rasional untuk pengobatan Intervensi 1. Pertahankan hidrasi optimal a. Tingkatkan hidrasi 2000-3000 ml/hari, kecuali ada kontraindikasi. b. Bagi jarak cairan setiap 2 jam c. Kurangi masukan cairan setelah jam 19.00 2. Pertahankan nutrisi yang adekuat 3. Tingkatkan berkemih a. Pastikan privasi dan rasa nyaman. b. Gunakan fasilitas toilet, jika mungkin, daripada bedpan c. Berikan klien pria kesempatan berdiri. d. Bantu individu dengan bedpan untuk memfleksikan lututnya. 4. Tingkatkan integritas personal dan berikan motivasi untuk meningkatkan kontrol kandung kemih. 5. Tunjukkan pada individu bahwa inkontinens dapat disembuhkan atau sedikitnya dikontrol untuk mempertahankan martabat. 6. Harapkan pada individu untuk menjadi kontinen (mis; sarankan menggunakan pakaian ketat, jangan sarankan menggunakan bedpan) 7. Tingkatkan integritas kulit a. Identifikasi individu yang berisiko mengalami ulkus akibat tekanan. b. Cuci area, bilas, dan keringkan dengan baik setelah episiode inkontinens. c. Gunakan salep pelindung, jika diperlukan. 8. Jadwalkan masukan cairan dan waktu berkemih. 9. Jadwalkan program keteterisasi intermitten 10. Ajarkan pencegahan ISK a. Beri dorongan pengosongan kandung kemih secara teratur. b. Pastikan masukan cairan yang adekuat. c. Jaga keasaman urine, hindari jus jeruk nipis, cola pekat, kopi.