ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN CEDERA KEPALA

PENGERTIAN Cedera Kepala adalah gangguan traumatik dari fungsi otak, tanpa atau diikuti terputusnya kontinuitas otak dan dapat mengakibatkan kematian dan kecacatan pada manusia. B. ETIOLOGI Etiologi utama dari cedera kepala adalah kecelakaan lalu lintas, trauma benda tajam dan benda tumpul, kejatuhan benda berat, kecelakaan industri. C. PATOFISIOLOGI Trauma pada kepala bisa disebabkan oleh benda tumpul maupun benda tajam. Cedera yang disebabkan benda tajam biasanya merusak daerah setempat atau lokal dan cedera yang disebabkan oleh benda tumpul memberikan kekuatan dan menyebar ke area sekitar cedera sehingga kerusakan yang disebabkan benda tumpul lebih luas. Berat ringannya cedera tergantung pada lokasi benturan, penyerta cedera, kekuatan benturan dan rotasi saat cedera. D. TANDA DAN GEJALA Manifestasi klinis yang muncul pada klien dengan cedera kepala yaitu : gangguan kesadaran, konfusi, abnormalitas pupil, defisit neurologik, perubahan tanda-tanda vital, mual dan muntah, vertigo, gangguan pergerakan, mungkin ada gangguan penglihatan dan pendengaran. E. KLASIFIKASI CEDERA KEPALA 1) Komosio cerebri/cedera kepala ringan/mild head injury gangguan fungsi neurologi ringan yang terjadi sesaat, dengan gejala hilangnya kesadaran kurang dari 10 menit, tidak mengalami gangguan orientasi, mual, muntah, nyeri kepala, GCS 13-15, dan tanpa adanya kerusakan struktur otak. 2) Cedera kepala sedang/moderate head injury, gangguan fungsi neurologik ditandai dengan hilangnya kesadaran lebih dari 10 menit sampai dengan 2-5 jam, pasien mengalami disorientasi ringan, mual, muntah, GCS 9-12 disertai kerusakan jaringan otak tetapi kontinuitas oatk masih utuh. 3) Kontusio cerebri/cedera kepala berat/severe head injury, ditandai dengan hilangnya kesadaran lebih dari 24 jam, pasien mengalami disorientasi berat, GCS kurang dari 9, otak mengalami memar, laserasi dan haemoragik. F. KOMPLIKASI Komplikasi dari cedera kepala meliputi edema pulmonal, kejang, infeksi, bocor cairan otak, hipertermia, masalah mobilisasi. G. PENATALAKSANAAN Penatalaksanaan medis pada trauma kepala, bila ada peningkatan tekanan intraktranial (TIK) diatasi dengan mempertahankan oksigensasi adekuat, pemberian obat anti edema manitol, hiperventilasi, penggunaan steroid, kemungkinan intervensi bedah neuro, pemberian analgetik dan antibiotika untuk infeksi anaerob. H. ASUHAN KEPERAWATAN 1. Pengkajian Pengumpulan data pasien baik subyektif atau obyektif pada gangguan system persyarafan berhubungan dengan trauma kepala adalah sebagai berikut: a. Identitas pasien b. Riwayat kesehatan Pada umumnya pasien cedera kepala datang ke rumah sakit dengan penurunan kesadaran, bingung, muntah, sakit kepala, luka di kepala, akumulasi sputum, liguor dari hidung dan telinga. c. Pemeriksaan fisik - Aspek neurologis : tingkat kesadaran, disorientasi orang / tempat, perubahan TTV, kejang, gangguan nervus. - Aspek kardiovaskuler, tekanan darah menurun, apabila terjadi peningkatan TIK, maka tekanan darh meningkat, nadi bradikardi, kemudian takikardi, irama tidak teratur. - Aspek sistem pernafasan, perubahan pola nafas, irama dan kedalaman, adanya sekret pada trakheobronkhiolus. - Aspek sistem eliminasi : retensi/inkontinensia, ketidakseimbangan cairan dan elektrolit. - Aspek sistem gastrointestinal : kaji tanda-tanda penurunan fungsi pencernaan, mual dan muntah. d. Pemeriksaan diagnostik Pemeriksaan diagnostik yang dilakukan dalam menegakkan diagnosa cedera kepala antara lain dengan X-Ray, CT Scan, Angiografi. e. Penatalaksanaan medis Dexamethosone/kalmethasone sebagai pengobatan anti edema serebral, pemberian analgetika, pengobatan anti edema dengan larutan hipertonis yaitu manitol, antibiotik untuk infeksi anerob, makanan cair/bubur bila klien mual. 2. Rencana Keperawatan No DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Tidak efektifnya bersihan jalan napas berhubungan dengan penumpukan sekret. Defisit volume cairan berhubungan dengan output yang berlebihan. Resti pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake nutrisi yang tidak adekuat. Resiko tinggi cedera (yang diarahkan pada diri sendiri dan orang lain) berhubungan dengan disorientasi, gelisah dan kerusakan otak. Perubahan proses fikir (defisit intelektual, komunikasi, ingatan) berhubungan dengan cedera otak. Resiko tinggi peningkatan tekanan intrakranial berhubungan dengan perdarahan otak, vasodilitasi pembuluh darah otakakibat asidosis metabolik Gangguan mobilisasi fisik berhubungan dengan imobilisasi, aturan therapi untuk tirah baring. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan masuknya kuman melalui jaringan atau kontinuitas yang rusak. Gangguan rasa nyaman : nyeri, pusing, vertigo berhubungan dengan kerusakan jaringan otak, peningkatan tekanan intrakranial. Bersihan jalan nafas kembali efektif. Kriteria Hasil : sekret dapat keluar. Gangguan keseimbangan cairan elektrolit teratasi.KH : Turgor kulit baik, asupan haluaran seimbang, nilai elektrolit tubuh normal Na : 135-145 mtg/L, Kalsium 9-11 mg %, Kalsium 3,5 – 4,5 mEg/L, Fosfat 3-4 mg %, Klorida 46-107 mEg/L. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh teratasi. KH : Nafsu makan bertambah, BB ideal, konjungtiva ananemis, tanda-tanda mal nutrisi tidak ada, nilai-nilai hasil laboratorium normal protein total 6-8 gr %, albumin 3,5 – 5,3 gr %, globulin 1,8 – 3,6 gr %, Hb tidak kurang dari 10 gr %. Risti cedera tidak terjadi. KH : Klien tidak gelisah tidak disorientasi. Perubahan proses fikir teratasi. KH : GCS 15, klien tidak mengalami disorientasi, ingatan klien masih baik, tidak ada gangguan komunikasi. Risti peningkatan TIK tidak terjadi. KH : Tidak ada peningkatan TIK seperti tekanan darah meningkat denyut nadi lambat, pernafasan dalam dan lompat, hipertermia, pupil melebar, anisokor, kesadaran menurun, GCS < 15. Gangguan mobilisasi fisik teratasi. KH : Klien mampu mempertahankan fungsi gerak, tidak terjadi dekubitus, tidak terjadi kontraktur sendi, mampu melakukan aktivitas sesuai kemampuan. Risti infeksi teratasi. KH : Tidak terdapat tanda-tanda infeksi seperti, rubor, dolor, kalor, tumor dan fungsiolesa, tidak ada pus pada daerahkulit yang rusak, tidak terjadi abses otak/meningitis. Gangguan rasa nyaman,nyeri KH : Klien tenang, tidak gelisah, nyeri kepala, pusing dan vertigo hilang, klien dapat istirahat dengan tenang. 1. Kaji kecepatan, kedalaman, frekuensi, irama dan bunyi nafas. 2. Atur posisi klien dengan posisi semi fowler. 3. Lakukan penghisapan lendir, bila tidak ada retak pada tulang basal dan robekan dural. 4. Beri O² tambahan. 5. Kolaborasi dalam pemeriksaan AGD. 1. Monitor asupan haluaran setisp 8 jam sekali dan timbang BB bila dapat dilakukan. 2. Beri cairan setiap hari tidak lebih dari 2000 cc. 3. Pasang dower kateter dan monitor warna, bau urin. 4. Kolaborasi dalam pemberian lasix. 5. Kolaborasi untuk pemeriksaan kadar elektrolit tubuh. 1. Kaji kemampuan klien mengunyah dan menelan, kaji mual muntah. 2. Timbang BB. 3. Auskultasi bising usus. 4. Beri makan dalam porsi sedikit tapi sering. 5. Libatkan keluarga dalam meningkatkan intake klien. 6. Kolaborasi dengan tim gizi dalam diet klien. 7. Kolaborasi dalam pembelian obat anti emetik. 8. Lakukan kolaborasi untuk pemeriksaan Hb, protein total, globulin, albumin. 9. Beri makanan melalui oral, net. 1. Kaji penyebab klien gelisah. 2. Minimalkan rangsang lingkungan (batasi pengunjung) 3. Pasang side trail pada sisi tempat tidur. 4. Anjurkan keluarga untuk tetap mengawasi klien. 5. Lakukan masase pada kulit yang sering tertekan. 1. Kaji tingkat ansietas klien. 2. Usahakan untuk sesalu menghadirkan realitas dengan jelas. 3. Tingkatkan sosialisasi. 4. Dengarkan dengan penuh perhatian semua yang diungkapkan klien. 5. Beri lingkungan yang aman. 6. Anjurkan keluarga untuk tidak meninggalkan klien bila gelisah. 1. Kaji status neurologis / GC 2. Monitor TTV. 3. Monitor asupan dan haluaran / batasi cairan sesuai indikasi. 4. Kolaborasi dalam pemberian obat anti edema, manitol. 5. Naikkan kepala klien dengan sudut 15-45º / posisi supine. 1. Kaji derajat mobilisasi klien (0-4). 2. Bantu klien dalam pemenuhan kebutuhan sehari-hari. 3. Bantu klien melakukan latihan rentang gerak pada anggota yang tidak terluka. 4. Beri perawatan kulit. 5. Ubah posisi tiap 2 jam. 1. Lakukan cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan. 2. Beri perawatan aseptik dan antiseptik. 3. Obs TTV catat adanya demam, diaforesis, perubahan fungsi mental. 4. Catat tanda-tanda infeksi (rubor, dolor, kalor, tumor, fungtiolesa). 5. Kolaborasi pemberian antibiotik. 1. Catat keluhan nyeri, lokasi dan intensitas nyeri. 2. Kaji adanya kemungkinan trauma servical. 3. Obs tanda-tanda nyeri non verbal. 4. Ukur TTV.` 5. Kaji adanya mual dan muntah. 6. Kolaborasi dalam pemberian therapy analgetk. 3. Evaluasi Tahap evluasi merupakan tahap akhir dari proses keperawatan. Berdasarkan tujuan dan kriteria hasil, evaluasi yang dapat dicapai adalah sebagai berikut: a. Bersihan jalan nafas efektif. b. Tercapainya keseimbangan volume cairan dan elektrolit. c. Status nutrisi adekuat. d. Resiko tinggi cedera tidak terjadi. e. Kemampuan berpkir klien dapat kembali normal. f. Tidak terjadi peningkatan TIK. g. Klien mampu melakukan aktifitas fisik secara mandiri. h. Infeksi tidak terjadi i. Rasa nyaman terpenuhi. Dapatkan askep-askep lainnya di http://www.asuhankeperawatan.com