ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN LOW BACK PAIN

A. DEFINISI. Low back Pain dipersepsikan ketidak nyamanan berhubungan dengan lumbal atau area sacral pada tulang belakang ataui sekitar jaringan ( Randy Mariam,1987 ). Low Back Pain adalah suatu tipe nyeri yang membutuhkan pengobatan medis walaupun sering jika ada trauma secara tiba-tiba dan dapat menjadi kronik pada masalah kehidupan seperti fisik,mental,social dan ekonomi (Barbara). Low Back Pain adalah nyeri kronik didalam lumbal,biasanya disebabkan oleh terdesaknya para vertebral otot, herniasi dan regenerasi dari nucleus pulposus,osteoartritis dari lumbal sacral pada tulang belakang (Brunner,1999). Low Back Pain terjadi dilumbal bagian bawah,lumbal sacral atau daerah sacroiliaca,biasanya dihubungkan dengan proses degenerasi dan ketegangan musulo (Prisilia Lemone,1996). Low back pain dapat terjadi pada siapasaja yang mempunyai masalah pada muskuloskeletal seperti ketegangan lumbosacral akut,ketidakmampuan ligamen lumbosacral,kelemahan otot,osteoartritis,spinal stenosis serta masalh pada sendi inter vertebra dan kaki yang tidak sama panjang (Lucman and Sorensen’s 1993). Dari beberapa pengertian diatas dapat diambil kesimpulan Low Back Pain adalah nyeri kronik atau acut didalam lumbal yang biasanya disebabkan trauma atau terdesaknya otot para vertebra atau tekanan,herniasi dan degenerasi dari nuleus pulposus,kelemahan otot,osteoartritis dilumbal sacral pada tulang belakang. B. ANATOMI DAN FISIOLOGI  Guna kerangka. 1. Menahan seluruh bagian-bagian badan (Menopang tubuh). 2. Melindungi alat tubuh yang halus seperti otak,jantung dan paru-paru. 3. Tempat melekatnya otot-otot dan pergerakan tubuh dengan perantaraan otot. 4. tempat pembuatan sel-sel darah terutama sel darah merah. 5. Memberi bentuk pada bangunan tubuh.  Ruas-ruas tulang belakang. Bentuk dari tiap-tiap ruas tulang belakang pada umumnya sama,hanya ada bedanya sedikit tergantung pada kerja yang ditanganinya. Ruas-ruas ini terdiri atas beberapa bagian : 1. badan ruas merupakan bagian yang terbesar,bentuknya tebal dan kuat,terletak disebelah depan. 2. Lengkung luas. Bagian yang melingkaridan melindungi lubang luas tulang belakang terletak di sebelah belang dan pada bagian ini terdapat tonjolan yaitu : a. prosesus spinosus / taju duri. Terdapat ditengah-tengah lengkung luas,menonjol kebelakang. b. Prosesus tranversum / taju sayap. Terdapat disamping kiri dan kanan lengkung luas. c. Prosesus artikulasi / taju penyendi. Membentuk persendian dengan ruas tulang belakang (vertebralis).  Fungsi ruas tulang belakang. 1. Menahan kepela dan alat-alat tubuh yang lain.. 2. Melindungi alat halus yang ada didalamnya (sum-sum belakang). 3. Tempat melekatnya tulang iga dan tulang pinggul. 4. Menentukan sikap tubuh. Ruas-ruas tulang belakang ini tersusun dari atas kebawah dan diantara masing-masing ruas dihubungkan oleh tulang rawan yang disebut cakram antara ruas sehingga tulang belakang bias tegak dan membungkuk. Disamping itu disebelah depan dan belakangnya terdapat kumpulan serabut-serabut kenyal yang memperkuat kedudukan ruas tulang belakang. Ditengah-tengah bagian ruas-ruas tulang belakang terdapat pula suatu saluran yang disebut saluran sum-sum belakang (kanalis medulla spinalis) yang didalamnya terdapat sum-sum tulang belakang.  Bagian-bagian dari ruas tulang belakang. 1. Vertebra sedrvikalis (tulang leher) 7 ruas mempunyai badan ruas kecil dan lubang ruasnya besar. Pada tagu sayapnya terdapat lubang tempat lalunya syarap yang disebut For Amentuam Versalis (Foramentuan Versorium). Ruas pertama vertebra servikalis disebut Atlas yang memungkinkan kepala berputar kekiri dan kekanan. Ruas kedua disebut prosesus ke 7 mempunyai taju yang disebut Prosesus Prominan,taju ruiasnya agak panjang. 2. Vertebra Torakalis (tulang punggung) terdiri dari 12 ruas,badan ruasnya besar dan kuat. Taju durinya panjang dan melengkung,pada daerah bagian dataran sendi sebelah atas,bawah,kiri dan kanan ini membentuk persendian dengan tulang iga. 3. vertebra lumbalis (tulang pinggul0 terdiri dari 5 ruas,badan ruasnya besar,tebal dan kuat. Taju durinya agak picak bagi ruas dari ruas ke 5 agak menonjol disebut Promontorium. 4. vertebra Koksigius (tulang ekor) terdiri dari 4 ruas. Ruas-ruasnya kecil dan menjadi sebuah tulang yang disebut Os Koksigialis dapat bergerak sedikit karena membentuk persendian dengan sacrum. Lengkung kolumna vertebralis dilihat dari samping kolumna Vertebralis memperlihatkan 4 kurva atau lengkung. Lengkung vertikel daerah leher melengkung kedepan daerah torakal melengkung kebelakang. Daerah lumbal melengkung kedepan dan derah pelvis melengkung kebelakang. Lengkung servikal berkembang ketika masih kanak-kanak. Sebagai contoh ketika ia merangkak,berdiri dan berjlan mempertahankan tegak. Sendi kolumna vertebralis dibentuk oleh bantalan tulang rawan yang dilekatkan diantara tiap-tiap vertebra dikuatkan oleh luigamentum yang berjalan didepan dan dibelakang vertebra sepanjang kolumna vertebralis. Cakram antar adalah bantalan tebal dari tulang rawan fibrosa yang terdapat diantara badan vertyebra yang dapat menggerak-gerakan sendi dibentuk antara cakram dan vertebra dengan gerakan yang terbatas dan gerakan dapat fleksi,ekstensi dan lateral samping kiri dan samping kanan. Fungsi vertebralis sebagai penopang badan yang kokoh sekaligus bekerja sebagai penyangga dengan perantara tulang rawan cakram. Intervertebralis yang lengkungnya memberi flesibilitas memungkinkan membengkok tanpa patah. Cakram juga berguna untuk menyerap goncangan yang terjadi bila menggerakan badan seperti waktu berlari dan melompat. Dengan demikian otak dan sum-sum belakang terlindung oleh guncangan. Kolumna vertebralis juga menopang berat badan permukaan berkaitan dengan otot mem,bentuk tapal batas posterior yang kokoh untuk rongga-rongga badan dan kaitan pada iga. C. ETIOLOGI.  Perubahan postur tubuh biasanya karena trauma primer dan sekunder. Trauma primer seperti : Trauma secara spontan, contohnya kecelakaan. Trauma sekunder seperti : Adanya penyakit HNP, osteoporosis, spondilitis, stenosis spinal, spondilitis,osteoartritis.  Ketidak stabilan ligamen lumbosacral dan kelemahan otot.  Prosedur degenerasi pada pasien lansia.  Penggunaan hak sepatu yang terlalu tinggi.  Kegemukan.  Mengangkat beban dengan cara yang salah.  Keseleo.  Terlalu lama pada getaran.  Gaya berjalan.  Merokok.  Duduk terlalu lama.  Kurang latihan (oleh raga).  Depresi /stress.  Olahraga (golp,tennis,sepak bola). D. MANIFESTASI KLINIK. 1. Perubahan dalam gaya berjalan.  Berjalan terasa kaku.  Tidak bias memutar punggung.  Pincang. 2. Persyarapan  Ketika dites dengan cahaya dan sentuhan dengan peniti,pasien merasakan sensasi pada kedua anggota badan,tetapi mengalami sensasi yang lebih kuat pada daerah yang tidak dirangsang.  Tidak terkontrol Bab dan Bak. 3. Nyeri.  Nyeri punggung akut maupun kronis lebih dari dua bulan.  Nyeri saat berjalan dengan menggunakan tumit.  Nyeri otot dalam.  Nyeri menyebar kebagian bawah belakang kaki.  Nyeri panas pada paha bagian belakang atau betis.  Nyeri pada pertengahan bokong.  Nyeri berat pada kaki semakin meningkat. E. PATOFISIOLOGI. Usia tua (proses degenerasi) (Penurunan kalsium,kekurangan vitamin D,gangguan fungsi hormon para tiroid dan kalsitonin,obesitas,kelemahan otot abdominal,masalah struktur) Diskus intervertebralis mengalami perubahan menjadi fibrokartilago yang pada dan tidak beraturan karena kurangnya kalsium dan pembentukan tulang yang lain sehingga untuk memenuhinya akan diambil dari bagian terdekat dari tulang. Diskus lumbal ( L4 - L5 dan L5 – SI ) mengalami stress paling berat dan perubahan degenerasi berat. Penonjolan diskus ( HNP ) / kekerusakan sendi faset dan mengganggu suplai darah kejaringan. Penekanan pada akar syaraf. Nyeri menyebar ke extrimitas bawah. F. FAKTOR RESIKO UNTUK LOW BACK PAIN. Factor resiko Low back Pain : 1. Faktor resiko secara fisiologi.  Umur ( 20 – 50 tahun ).  Kurangnya latihan fisik.  Postur yang kurang anatomis.  Kegemukan.  Scoliosis parah.  HNP.  Spondilitis.  Spinal stenosis ( penyempitan tulang belakang ).  Osteoporosis.  Merokok. 2. Faktor resiko dari lingkungan.  Duduk terlalu lama.  Terlalu lama pada getaran.  Keseleo atau terpelintir.  Olah raga ( golp,tennis,gymnastik,dan sepak bola ).  Vibrasi yang lama. 3. Faktor resiko dari psikososial.  Ketidak nyamanan kerja.  Depresi.  Stress. G. EVALUASI DIAGNOSTIK Prosedur perlu dilakukan pada pasien yang menderita nyeri punggung bawah. 1. Sinar X vertebra ; mungkin memperlihatkan adanya fraktur,dislokasi,infeksi,osteoartritis atau scoliosis. 2. Computed tomografhy ( CT ) : berguna untuk mengetahui penyakit yangmendasari seperti adanya lesi jaringan lunak tersembunyi disekitar kolumna vertebralis dan masalah diskus intervertebralis. 3. Ultrasonography : dapat membantu mendiagnosa penyempitan kanalis spinalis. 4. Magneting resonance imaging ( MRI ) : memungkinkan visualisasi sifat dan lokasi patologi tulang belakang. 5. Meilogram dan discogram : untuk mengetahui diskus yang mengalami degenerasi atau protrusi diskus. 6. Venogram efidural : Digunakan untuk mengkaji penyakit diskus lumbalis dengan memperlihatkan adanya pergeseran vena efidural. 7. Elektromiogram (EMG) : digunakan untuk mengevaluasi penyakit serabut syaraf tulang belakang ( Radikulopati ). H. PENATALAKSANAAN. Kebanyakan nyeri punggung bias hilang sendiri dan akan sembuh dalam 6 minggu dengan tirah baring. Pengurangan stress dan relaksasi. Pasien harus tetap ditempatkan tidur dengan matras yang padat dan tidak tebal. Selama 2 – 3 hari ( dapat digunakan kayu penyangga tempat tidur ). Posisi pasien dibuat sedemikian rupa,sehingga flesi lumbal lebih besar,yang dapat mengurangi tekanan pada serabut saraf lumbal. Bagian kepala tempat ditinggikan 30 dan pasien sedikit menekuk lututnya. Posisi tengkurap dihindari karena akan memperberat lordosis. Kadang-kadang pasien perlu dirawat untuk penanganan “konserpatif aktif” dan fisiotherafi pelvic intermiten beban traksi 7 – 13 Kg. Traksi memungkinkan penambahan fleksi lumbal dan relaksasi otot tersebut. Fisiotherapi perlu diberikan untuik mengurangi nyeri,spasme otot,terafi bias meliputi terafi pendinginan,pemanasan sinar infra merah, kompres lembab panas,gelombang ultra,diatermi,traksi. Gelombang ultra akan menimbulkan panas ini berkontra indikasi pada pasien penderita kanker atau penderita kelainan perdarahan. Obat-obatan yang mungkin perlu diberikan untuk menangani nyeri akut,analgetik narkotik digunakan untuk membuat relaks pasien dan otot yang mengalami spasme otot,obat anti implamasi seperti aspirin dan obat anti inplamasi non steroid ( NSAID ). I. RENCANA KEPERAWATAN Perubahan Kenyamanan : nyeri bd refleks spasme otot Data Subjektif : Komunikasi (verbal atau penggunaan kode) tentang nyeri yang dideskripsikan. Objektif : Perilaku yang sangat hati-hati, perlindungan. Memusatkan diri. Mempersempit fokus (perubahan persepsi waktu, gangguan proses berpikir). Perilaku distraksi (mengerang, menangis, mondar-mandir, mencari orang lagi, gelisah). Raut wajah kesakitan (mata kuyu, terlihat lelah, meringis) Perubahan tonus otot (tidak bergairah sampai kaku) Respons-respons autonom (diaforesis, perubahan tekanan darah dan nadi), dilatasi pupil, perubahan frekwensi napas. Kriteria hasil : Individu akan 1. Memperlihatkan bahwa orang lain membenarkan nyeri itu ada. 2. Memperlihatkan pengurangan nyeri setelah melakukan tindakan penurunan rasa nyeri yang memuaskan. Anak-anak akan, berdasarkan usia dan kemampuannya : 1. Mengidentifikasi sumber-sumber nyeri. 2. Mengidentifikasi aktivitas yang akan meningkatkan dan menurunkan nyeri. 3. Menggambarkan rasa nyaman dari orang-orang lain selama mengalami nyeri. Intervensi : 1. Tingkatkan pengetahuan a. Jelaskan sebab-sebab nyeri kepada individu, jika diketahui. b. Menghubungkan berapa lama nyeri akan berlangsung, jika diketahui. c. Jelaskan pemeriksaan diagnostik dan prosedur secara detail dengan menghubungkan ketidaknyamanan dan sensasi yang akan dirasakan, dan perkiraan lamanya terjadi nyeri. 2. Berikan informasi yang akurat untuk mengurangi rasa takut. 3. Hubungkan penerimaan anda tentang respons individu terhadap nyeri. a. Mengenali adanya rasa nyeri. b. Mendengarkan dengan penuh perhatian mengenai nyeri. c. Memperlihatkan bahwa anda sedang mengkaji nyeri karena anda ingin mengerti lebih baik (bukan untuk menentukan apakah nyeri tersebut benar-benar ada). 4. Kaji keluarga untuk mengetahui adanya kesalahan konsep tentang nyeri atau penanganannya. 5. Bicarakan alasan-alasan mengapa individu dapat mengalami peningkatan atau penurunan nyeri (mis; keletihan meningkatkan nyeri, distraksi menurunkan nyeri). a. Berikan dorongan anggota keluarga untuk saling menceritakan rasa prihatinnya secara pribadi. b. Kaji apakah keluarga menyangsikan nyeri dan bicarakan pengaruhnya pada individu yang mengalami nyeri. c. Anjurkan keluarga untuk tetap memberikan perhatian walaupun nyeri tidak diperlihatkan. 6. Berikan kesempatan kepada individu untuk istirahat selama siang dan waktu tidur yang tidak terganggu pada malam hari. 7. Bicarakan dengan individu dan keluarga penggunaan terapi distraksi, bersamaan dengan metode lain untuk menurunkan nyeri. 8. Ajarkan metode distraksi selama nyeri akut, bernapas dengan teratur. 9. Ajarkan penurunan nyeri noninvasif a. Relaksasi - Intruksikan teknik-teknik untuk menurunkan ketegangan otot rangka, yang dapat menurunkan intensitas nyeri. - Tingkatkan relaksasi pijat punggung, masase, atau mandi air hangat. - Ajarkan teknik relaksasi khusus (mis; bernapas perlahan, teratur, dan napas dalam-kepalkan tinju-menguap) b. Stimulasi kutan - Bicarakan dengan individu berbagai metoda stimulasi kulit dan efek-efeknya pada nyeri. - Bicarakan setiap metoda berikut ini dan tindakan kewaspadaannya: Botol air panas Bantalan pemanas listrik Mandi rendam air hangat Kantung panas lembab Hangatnya sinar matahari Selimut dari plastik diatas area yang sakit untuk menahan panas tubuh (mis;lutut, siku) - Bicarakan setiap metoda berikut dan tindakan kewaspadaannya: Handuk dingin (diperas) Rendaman air dingin Kantung es Kantung jeli dingin Masase es - Jelaskan manfaat terapeutik dari preparat mentol dan masase/pijat punggung. 10. Berikan individu pengurang rasa sakit yang optimal dengan analgesik. 11. Setelah pemberian pengurang rasa sakit, kembali 30 menit kemudian untuk mengkaji efektifitasnya. 12. Berikan informasi yang akurat untuk meluruskan kesalahan konsep pada keluarga (mis; ketagihan, ragu-ragu tentang nyeri). 13. Berikan individu kesempatan untuk membicarakan ketakutan, marah, dan rasa frustrasinya di tempat tersendiri, pahami kesukaran situasi. 14. Berikan dorongan individu untuk membicarakan pengalaman nyerinya. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan ketidakaktifan sekunder terhadap nyeri Data yang harus ada Perubahan respons terhadap aktivitas Pernapasan : Dispnoe Takipnoe Sesak napas Nadi Lemah Frekwensi menurun Frekwensi meningkat Tekanan darah Gagal meningkat dengan aktivitas Diastolik meningkat 15 mmHg Data yang mungkin ada : Pucat atau sianosis Kekacauan mental Kelemahan Keletihan Vertigo Kriteria hasil Individu akan : 1. Mengidentifikasi faktor-faktor yang menurunkan toleransi aktifitas 2. Memperlihatkan kamajuan (ketingkat yang lebih tinggi dari mobilitas yang mungkin) 3. Memperlihatkan penurunan tanda-tanda hipoksia terhadap aktifitas (nadi, tekanan darah, pernapasan) 4. Melaporkan reduksi gejala-gejala intoleransi aktivitas Intervensi 1. Kaji respon individu terhadap aktivitas a. Ukur nadi, tekanan darah, pernapasan saat istirahat b. Ukur tanda vital segera dan 3 menit setelah istirahat. c. Hentikan aktivitas klien bila : - Keluhan nyeri dada, dispnoe, vertigo, kekacauan mental - Frekwensi nadi menurun - Tekanan sistolik menurun - Tekanan diastolik meningkat 15 mmHg - Frekwensi pernapasan menurun d. Kurangi intensitas, frekwensi, lamanya aktivitas bila - Frekwensi nadi lebih dari 3 menit untuk kembali frekwensi awal (atau 6 denyut lebih cepat dari frekwensi awal). - Frekwensi pernapasan meningkat berlebihan setelah aktivitas. - Terdapat tanda-tanda hipoksia. 2. Meningkatkan aktivitas secara bertahap a. Untuk klien yang pernah tirah baring lama, mulai melakukan rentang gerak sedikitnya 2 kali sehari. b. Rencanakan waktu istirahat sesuai dengan jadwal sehari-hari klien. c. Berikan kepercayaan kepada klien bahwa mereka dapat meningkatkan status mobilitasnya. d. Beri penghargaan pada kemajuan yang dicapai. e. Beri kesempatan klien membuat jadwal aktivitas dan sasaran pencapaian. f. Tingkatkan toleransi dengan membiarkan klien melakukan aktivitas yang lebih lambat, lebih banyak istirahat, atau dengan banyak bantuan. g. Secara bertahap tingkatkan aktivitas diluar tempat tidur 15 menit setiap hari, tiga kali sehari. h. Izinkan klien untuk mengatur frekwensi ambulasi. i. Anjurkan klien untuk memakai alas kaki yang nyaman. 3. Ajarkan klien metoda penghematan energi untuk aktivitas. a. Luangkan waktu untuk istirahat. b. Lebih baik duduk daripada berdiri saat melakukan aktivitas, kecuali hal ini memungkinkan. c. Saat melakukan suatu aktivitas, istirahat setiap 3 menit selama 5 menit untuk membiarkan jantung pulih. d. Hentikan aktivitas jika keletihan atau terlihat tanda-tanda hipoksia. 4. Instruksikan klien untuk konsulasi kepada dokter atau ahli terapi fisik untuk program latihan jangka panjang. 5. Rujuk kepada perawat komunitas untuk tindak lanjut jika diperlukan Risiko kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan efek-efek iritan mekanika atau tekanan sekunder terhadap tirah baring Data mayor Gangguan kornea, integumen, atau jaringan membran mukosa atau invasi struktur tubuh (insisi, ulkus dermal, ulkus kornea, lesi oral) Data minor Lesi Edema Eritema Kekeringan membran mukosa Leukoplakia Lidah kotor Kriteria hasil Individu akan : 1. Mengidentifikasi penyebab kerusakan jaringan mekanik. 2. Berpartisipasi dalam perencanaan untuk meningkatkan penyembuhan luka. 3. Memperlihatkan kemajuan penyembuhan luka jaringan. Intervensi 1. Anjurkan mobilitas pada tingkat yang paling tinggi untuk menghindari periode tekanan yang lama. 2. Untuk kerusakan neuromuskular a. Ajarkan klien/orang terdekat tindakan yang tepat untuk mencegah tekanan, robekan, gesekan, maserasi. b. Ajarkan untuk mengenali tanda-tanda awal kerusakan jaringan c. Ubah posisi sedikitnya setiap 2 jam. d. Dengan sering tingkatkan perputaran tubuh dengan pengangkatan minor dalam berat badan. 3. Jaga kulit tetap bersih dan kering. 4. Hindari pengelupasan epidermis saat melepas plester. 5. Gunakan alat yang menyebarkan tekanan jika diperlukan 6. Batasi posisi kepala pada klien berisiko tinggi sampai kurang dari 30º. Hindari penggunaan tempat tidur yang bagian lututnya dapat terlipat. 7. Gunakan metoda untuk menampung inkontinensia usus atau kandung kemih. 8. Ajarkan aplikasi yang tepat dari kantong stoma. 9. Gunakan teknik kantong stoma untuk menahan drainase dari fistula/ulkus. 10. Anjurkan sabun ringan yang tidak merubah pH kulit. 11. Ajarkan menggunakan sarung tangan/baju pelindung apabila menggunakan produk kimia dalam lingkungan pekerjaan. Kerusakan integritas jaringan kulit Definisi Keadaan dimana seorang individu mengalami atau berisiko mengalami kerusakan jaringan epidermis dan dermis. Faktor yang berhubungan (Lihat kerusakan integritas jaringan) Data mayor Gangguan jaringan kulit epidermis dan dermis Data minor Pencukuran kulit Eritema Lesi Pruritus Kriteria hasil Individu akan : 1. Mengidentifikasi faktor-faktor penyebab untuk ulkus karena tekanan. 2. mengidentifikasi rasional untuk pencegahan dan pengobatan. 3. berpartisipasi dalam rencana pengobatan yang dianjurkan untuk meningkatkan penyembuhan luka. 4. Memperlihatkan kemajuan penyembuhan luka ulkus dermis. Intervensi 1. Identifikasi tahap perkembangan ulkus dekubitus a. Tahap I : Eritema yang tidak memutih dari kulit yang utuh. b. Tahap II : Ulserasi pada epidermis dan/atau dermis. c. Tahap III : Ulserasi meliputi lemak sub kutan d. Tahap IV : Ulserasi menembus otot rangka atau struktur penunjang. 2. Cuci area yang kemerahan dengan lembut menggunakan sabun ringan, bilaslah seluruh area dengan bersih untuk menghilangkan sabun dan keringkan. 3. masase dengan lembut kulit sehat disekitar area yang sakit untuk merangsang sirkulasi; jangan masase area jika tampak kemerahan. 4. Lindungi permukaan kulit yang sehat dengan satu atau kombinasi berikut. a. Oleskan lapisan tipis cairan coplymer skin sealant. b. Tutup area dengan balutan film permeable lembab. 5. Tingkatkan masukan protein dan karbohidrat untuk mempertahankan keseimbangan nitrogen positif; timbang individu setiap hari dan tentukan kadar albumin serum setiap minggu untuk memantau status. 6. Pikirkan rencana penatalaksanaan luka tekan dengan menggunakan prinsip-prinsip penyembuhan luka : a. Kaji status luka tekan (warna, bau, jumlah drainase dari luka dan sekeliling kulit) b. Bersihkan jaringan nekrotik (kolaborasi dengan dokter) c. Bilas dasar ulkus dengan cairan salin steril. d. Lindungi tepi luka yang sedang granulasi dari trauma. e. Tutup luka tekan dengan balutan steril sehingga dapat mempertahankan lingkungan di atas dasar ulkus tetap lembab (mis; balitan film, balutan kassa lembab). f. Hindari agen-agen yang dapat mengeringkan (lampu pemanas, cream magnesium). g. Pantau tanda-tanda klinis dari infeksi luka. 7. Kunsulkan dengan perawat spesialis atau dokter untuk pengobatan luka tekan tahap IV. 8. Rujuk ke agensi keperawatan komunitas jika diperlukan tambahan bantuan di rumah. Risiko kerusakan jaringan kulit Kriteria hasil Individu akan : 1. Mengekspresikan hasrat untuk ikut serta dalam pencegahan luka tekan. 2. Menggambarkan etiologi dan tindakan-tindakan pencegahan. 3. Memperlihatkan integritas kulit bebas dari luka tekan. Intervensi 1. Pertahankan kecukupan masukan cairan untuk hidrasi yang adekuat ( + 2500 ml/hari, kecuali ada kontraindikasi). Periksa membran mukosa dalam mulut terhadap kelembaban dan periksa berat jenis urine. 2. Tetapkan jadwal untuk pengosongan kandung kemih (mulai dengan setiap 2 jam). Jika individu mengalami kekacauan mental, tetapka bagaimana pola kontinens dan lakukan intervensi sebelum terjadi inkontinens. Jelaskan masalah kepada individu dan pastikan kerjasama untuk perencanaan. 3. Apabila terjadi inkontinens, cuci perineum dengan cabun cair yang tidak merubah pH kulit dan oleskan pelindung untuk daerah perineal (pembersih). 4. Berikan dorongan latihan rentang gerak dan mobilitas gerak badan, bila mungkin. 5. Ubah posisi atau instruksikan individu untuk berbalik atau mengangkat badan setiap 30 menit sampai 2 jam, tergantung pada faktor penyebab lain dan kemampuan kulit untuk pulih dari tekanan. 6. frekwensi dari jadwal mengubah posisi tubuh harus ditingkatkan jika ada area yang memerah yang tampak tidak hilang dalam 1 jam. 7. Pertahankan tempat tidur sedatar mungkin untuk mengurangi kekuatan gesekan; batasi posisi fowler’s hanya 30 menit pada suatu waktu. 8. Gunakan jumlah staf yang cukup untuk mengangkat pasien di tempat tidur atau kursi daripada menarik atau mendorong permukaan kulit. 9. Instruksikan individu untuk mengangkat dirinya dengan menggunakan lengan kursi setiap 10 menit jika mungkin atau bantu individu bangkit dari kursi setiap 10-20 menit, tergantung pada faktor-faktor risiko yang ada. 10. Amati adanya eritema dan kepucatan, dan lakukan palpasi untuk mengetahui adanya kehangatan dan jaringan seperti spon pada setiap perubahan posisi. 11. Jangan gosok area kemerahan atau menggosok diatas tonjolan tulang. 12. Tingkatkan masukan karbohidrat dan protein untuk mempertahankan keseimbangan nitrogen positif; timbang individu setiap hari dan tentukan kadar albumin serum setiap minggu untuk memantau status. 13. Instruksikan individu dan keluarga tentang teknik-teknik spesifik yang digunakan dirumah untuk mencegah ulkus akibat tekanan.