BAYI BARU LAHIR NORMAL

 Pengertian.

Bayi baru lahir normal adalah bayi yang lahir pada umur 36 minggu sampai 42 minggu dengan berat badan lahir 2500 – 4000 gram.

2.      Spesifikasi Bayi Baru Lahir Normal.

1)      Initial ukuran dan vital sign.

Panjang      : Ukuran bokong 31 – 55, kepala sampai tumit 48 – 53 cm.

Berat          : 2500 – 4000gram.

Suhu           : Ketiak = 36,5 – 37 ‘C.

                     Rektum = 35,5 – 37,5 ‘C.

Denyut Jantung : 110 – 160 x/m.

Respirasi    : 40 – 60 x/m.

2)      Kulit.

Kelihatan lembut, halus, hampir transparan, elastis, bermukan merah, vernik caseosa dan lanuno sedikit.

3)      Kepala.

Kepala fleksi ke dada, tengkorak bertingkat, lembut, fontanella mayor 3 – 6 cm, fontanella minor 1 – 2 cm.

4)      Leher.

Pendek dan lurus, bayi yang tiarap dapat menahan leher, dengan memutar kepala dengan satu sisi lainnya, bayi yang dalam posisi duduk memperlihatkan kemampuan sementara waktu untuk menegakkan kepala. Lingkar kepala             OB = 35 cm, OS = 34 cm, OK = 32 cm.

5)      Mata.

Pupil berbentuk bulat, respon terhadap cahaya langsung bereaksi.

6)      Telinga.

Respon terhadap suara nyaring dengan terkejut, membran timpani terlihat suram.

7)      Hidung, tenggorokan, dan mulut.

Bayi bernafas dengan hidung, dapat bersin dan menangis dengan kuat, lidah terletak digaris tengah mulut, palatum lengkap, refleks isap baik.

8)      Dada dan paru.

Lingkar dada 30,5 – 33 cm, diameter anterior posterior dan lateral adalah sama, ujung xipoie anterior menonjol pada puncak dari sudut iga, pernafasan perut        40 – 60 x/m. sebentar lambat dangkal atau dalam dan cepat dengan periode apneu 6 – 15 detik, suara nafas jelas, nyaring, bronchovesikuler dan hipersonan, terkadang payudara mengeluarkan sekret.

9)      Punggung dan ekstrimitas.

Tangan dan kaki mempunyai ukuran, bentuk dan letak yang simetris, tubuh fleksi dan kedua tangan menggenggam, tulang belakang lurus saat berbaring dan menapak pada posisi berbaring telungkup “seperti huruf C” punggung stabil dan tidak terjadi dislokasi, tonus otot baik terutama ketahanan terhadap posisi fleksi yang berlawanan dan rentang penuh sendi utama.

10)  Jantung.

Mengikuti kecendrungan pernafasan, denyut jantung 110 – 160 x/m, bunyi jantung jelas dan teratur, frekuensi tidak teratur, PMI mungkin terlihat dari interkosta ke 4 kiri dan garis midklavikula, S1 lebih nyaring, S2 pada puncak dan S2 lebih nyaring dari S1 di daerah pulmonal.

11)  Perut.

Lunak dengan bentuk silinder, menonjol, pada permukaan perut terlihat permukaan vena, ujung umbilikal kering dan agak gelap, liver teraba kenyal, ujung tajam / halus, 1 – 2 cm dibawah kosta iga kanan, ujung lien sepanjang pinggir dari sudut kuadran kiri atas, ginjal bisa dipalpasi dalam dengan menekan sekitar 1 – 2 cm diatas umbilikal.

12)  Genetalia wanita dan pria.

Labia mayora menutup labia minora, klitoris sudah agak tetutup. Pada pria glans plenis ditutupi oleh kulit dimana terdapat saluran uretra, tertis sudah dalam skrotum, urin terlihat jernih.

13)  Rektum.

Anus ada, mekonium ada, refleks anus jelas.

3.      Perawatan Bayi Baru Lahir.

1)      Pencegahan hipotermia.

♦        Kurangi / hilangkan sumber-sumber kehilangan panas pada bayi.

♦        Pantau suhu bayi.

2)      Pemenuhan nutrisi.

♦        Rawat gabung dan ASI ekslusif yang adekuat.

3)      Pencegahan aspirasi.

♦        Tehnik menyusui yang baik.

♦        Bersihkan sekresi dari mulut dan tenggorokan.

♦        Ebservasi vital sign dan keadaan umum.

4)      Pencegahan infeksi.

♦        Perawatan yang steril.

♦        Personal hygent.

ASUHAN KEPERAWATAN

BAYI BARU LAHIR

1.      Biodata.

1)      Identitas bayi.

2)      Identitas orang tua.

2.      Riwayat Kesehatan.

1)      Riwayat penyakit sekarang.

Cara lahir, apgar score, cara lahir, kesadaran.

2)      Riwayat perinatal.

Lama kehamilan, penyakit yang menyertai kehamilan.

3)      Riwayat persalinan.

Cara persalinan, trauma persalinan.

3.      Pemeriksaan Fisik.

1)      Keadaan umum.

♦        Kesadaran.

♦        Vital sign.

♦        Antropometri.

2)      Kepala.

Apakah ada trauma persalinan, adanya caput, chepal hematom, tanda forcep.

3)      Mata.

Apakah ada katarak, neonatal, btenorhoe.

4)      Sistem gastrointestinal.

Apakah palatum keras dan lunak, apakah bayi menolak untuk disusui, muntah / distensi abdomen, stomatitis, BAB.

5)      Sistem pernafasan.

Apakah ada kesulitan bernafas, takipneu, bradipneu, teratur / tidak, bunyi nafas

6)      Tali pusat.

Periksa apakah ada pendarahan, tanda infeksi, keadaan dan jumlah pembuluh darah ( 2 arteri, 1 vena ).

7)      Sistem genitourinaria.

Apakah hipospadia, epispadia, testis, BAK,

8)      Ekstrimitas.

Cacat bawaan, kelainan bentuk, jumlah, bengkak, posisi / postur normal / abnormal.

9)      Sistem muskuluskletal.

Tonus otot, kekuatan otot, kaku ?, lemah ?, asimetris.

10)  Kulit

Pustula, abrasi, ruam ptekie.

4.      Pemeriksaan Fisik.

1)      Apgar Score.

2)      Frekuensi kardiovaskuler.

Apakah takikardi, bradikardi / normal.

3)      Sistem neurologis.

Refleks moro = tidak ada, asimetris / hiperaktif.

4)      Refleks mengisap = kuat / lemah.

Refleks menjejak = baik / buruk.

Koordinasi refleks menghisap dan menelan.

5.      Pemeriksaan Laboratorium.

1)      Sampel darah tali pusat.

2)      Jenis ketonuria.

3)      Hematokrit.

6.      Diagnosa Keperawatan.

1)      Resiko hipotermi b.d transisi lingkungan ekstra uterus.

2)      Resiko infeksi b.d sistem imun yang belum sempurna, peningkatan kerentanan bayi.

3)      Resiko terhadap aspirasi.

7.      Tujuan Dan Kriteria.

1)      Hipotermi tidak terjadi dengan kriteria:

♦        Suhu 36,5 ‘C – 37,2 ‘C.

♦        Tubuh kemerahan, tidak pucat.

2)      Infeksi tidak terjadi dengan kriteria:

♦        Tidak ada tanda-tanda infeksi pada mata, kulit dan tali pusat.

♦        Bayi bebas dari proses infeksi nosokomial

3)      Aspirasi tidak terjadi dengan kriteria:

♦        Pernafasan normal.

♦        Sianosis (-).

8.      Intervensi Keperawatan.

1)      Diagnosa I.

♦        Kurangi / hilangkan sumber-sumber kehilangan panas pada bayi.

♦        Pantau suhu bayi tiap hari.

♦        Ajarkan keluarga tanda-tanda hipotermi, dingin, pucat.

2)      Diagnosa II.

♦        Lakukan semua tindakan perawatan dengan steril anti septik.

♦        Observasi mata setiap hari, bersihkan dengan air steril / garam fisiologis.

♦        Pertahankan kulit terutama lipatan-lipatan selalu bersih dan kering.

♦        Observasi talu pusat dan identifikasi peradangan.

♦        Jaga personal hygent bayi.

♦        Minimalkan perawatan tinggal di RS.

♦        Ajarkan keluarga mengenal penyebab, resiko, tanda dan cara pencegahan, infeksi.

3)      Diagnosa III.

♦        Bersihkan sekresi dari mulut dan tenggorokan dengan tissue penghisap secara perlahan.

♦        Ajarkan tehnik menyusui yang benar.

♦        Observasi vital sign dan keadaan umum.

9.      Daftar Pustaka.

Pusdiknakes. 1995. Asuhan Keperawatan Anak Dalam Konteks Keluarga. DepKes RI; Jakarta.

Carpenito, Lynda Juall. 1998. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Jakarta; EGC

PENGKAJIAN

1.      Identitas Data.

a)      Identitas Bayi.

Nama                                   : By. R.

Jenis Kelamin                       : Perempuan.

No RMK                              : 51 55 69.

Anak Ke                              : 2

b)   Identitas Orang Tua.

Nama ibu          : Ny. R.

Umur                 : 35 th.

Alamat              : Jl. Rantauan.

Pendidikan        : SPd.

Pekerjaan          : Guru SMP.

Agama              : Islam.

Nama ayah      : Tn. A.

Umur                 : 36 th.

Alamat              : Jl. Rantauan.

Pendidikan        : S1 Biologi.

Pekerjaan          : Guru SMU.

Agama              : Islam.

2.      Riwayat Kehamilan Dan Kelahiran.

1)      Pre Natal.

Ibu klien mengatakan memeriksakan kehamilan ( ANC ) sebanyak 3 kali di puskesmas ( bulan ke 2, 6, 8 ) ibu mendapatkan imunisasi TT. Tidak ada keluhan atau penyakit yang dirasakan ibu.

2)      Intra Natal.

Klien lahir tanggal 05 februari 2004 jam 00.10 dan masa gestasi 42 minggu, status gestasi G2 P2 A0, klien dilahirkan secara spontan dengan posisi belakang kepala yang ditolong oleh bidan Ety N di RSUD Ulin Banjarmasin.

3)      Post Natal.

Keadaan umum saat lahir = bayi tidak langsung menangis, gerak kurang aktif, kulit kemerahan, ekstrimitas kebiruan dan nilai apgar 5 – 6 – 8 , jenis kelamin wanita, BB = 4100 gram, PB = 52 cm.

3.      Genogram.

Keterangan:

            = Laki-laki.

            = Perempuan.

            = Klien.

4.      Kebutuhan Dasar.

1)      Status hidrasi dan nutrisi.

Masukan cairan melalui ASI on demand. Refleks hisap menelan bayi baik.

2)      Istirahat dan tidur.

Bayi tampak sering mengantuk dan tidur lelap.

3)      Personal hygent.

Mandi 2 x/hr, kasa penutup tali pusat selalu diganti setelah mandi.

4)      Eliminasi.

Pengeluaran urin dan mekonium ( + ).

5.      Pemeriksaan Fisik.

1)      Keadaan Umum.

Kesadaran compos mentis, TTV: TD : -, HR: 154 x/m, R: 45 x/m, S: 36,8’C.

Pemeriksaan antropometri:

BB: 4100 gram.           Lingkar kepala: OB: 41, OS: 37, OK: 31.

PB: 52 cm.

Lingkar dada: 35 cm.

2)      Kulit.

Warna kulit kemerahan, turgor kulit baik (kulit kembali kurang dari 3 dtk setelah dicubit), capilary repailling time (CRT) kurang dari 3 dtk, vernik caseosa sudah dibersihkan, warna kulit tidak joundis dan sianosis, suhu kulit 36,8 ‘C.

3)      Kepala dan Leher.

Tidak terdapat caput dan chepal hematom, tidak terdapat mikrosepal dan hidrosepalus, tidak terdapat moulage, lingkar kepala OB: 41, OS: 37, OK: 31.

Bentuk kepala dan leher normal.

4)      Mata.

Posisi kedua mata simetris, sekret tidak ada, sklera tidak ikterik, reaksi pupil mengecil terhadap cahaya, konjunctiva tidak anemis, tidak ada strabismus.

5)      Hidung.

Tampak simetris, tidak terlihat sekret dan polip, tidak tampak peradangan dan pendarahan hidung.

6)      Telinga.

Struktur telinga kanan dan kiri simetris, tidak terlihat adanya peradangan dan pendarahan dalam telinga , kebersihan telinga baik.

7)      Mulut.

Warna mukosa mulut tampak merah, warna bibir merah, refleks hisap baik, refleks menelan baik, tidak tampak peradangan dan pendarahan pada gusi.

8)      Dada, pernafasan dan sirkulasi.

Frekuensi nafas 45 x/m, pergerakan diding dada tampak simetris, irama pernafasan teratur, tipe pernafasan dada dan perut, tidak ada batuk produktif, tidak terpasang oksigen, frekuensi nadi = 154 x/m.

9)      Abdomen.

Tali pusat terbungkus kasa steril, tidak ada asites pada abdomen, dan tidak teraba pembesaran hati.

10)  Genetalia.

Jenis kelamin perempuan, tidak ada kelainan bentuk vagina, pengeluaran urin dan mekonium ( + ).

11)  Ekstrimitas.

Ekstrimitas atas dan bawah tampak simetris, refleks moro ( + ), rooting ( + ), graffs ( + ), tonus leher ( + ), sucking ( + ), staffing ( + ), babinski ( + ), tidak ada fraktur, gerak aktif.

ANALISA DATA

No	Data	Masalah	Etiologi
1. 2.	DS :  - DO: ♦        Kesadaran compos mentis. ♦        TTV: TD: -                  S: 36,8 ‘C. HR: 154 x/m.    R: 45 x/m. ♦        Antropometri: BB: 4100 gram PB: 52 cm. Lingkar dada: 35 cm. Lingkar kepala: OB: 41, OS: 37, OK: 31 ♦        Masa gestasi 42 minggu. ♦        Bayi menangis kuat, gerak aktif. ♦        Warna kulit kemerahan. ♦        Apgar score 5 – 6 – 8. ♦        Refleks moro (+), hisap (+), rooting (+) DS :  - DO: ♦        Kesadaran compos mentis. ♦        TTV: TD: -                  S: 36,8 ‘C. HR: 154 x/m.    R: 45 x/m. ♦        Antropometri: BB: 4100 gram PB: 52 cm. Lingkar dada: 35 cm. Lingkar kepala: OB: 41, OS: 37, OK: 31 ♦        Pada tali pusat tidak ada kemerahan, bengkak, nyeri, demam dan gangguan fungsi lokal. ♦        Warna kulit kemerahan. ♦        Apgar score 5 – 6 – 8. ♦        Refleks moro (+), hisap (+), rooting (+) ♦        Keadaan tali pusat tampak basah dan berwarna putih segar. ♦        Tidak ada tanda-tanda infeksi pada tali pusat ( bau, pus, panas, kemerahan ). ♦        Tidak ada pendarahan ♦        Tali pusat terbungkus kasa	Resiko hipotermi Resiko infeksi tali pusat	Regulasi suhu tubuh tak efektif sekunder terhadap usia Peningkatan kerentanan bayi sekunder terhadap luka terbuka (umbilikus)

PROSES KEPERAWATAN

No	Dx	Perencanaan
		Tujuan	Intervensi	Rasional
1. 2.	I II	Resiko tinggi hipotermi tidak terjadi dalam 3 hari perawatan. Kriteria evaluasi: 1)      Suhu tubuh bayi dalam batas normal         ( 36,5 ‘C – 37,5 ‘C ) 2)      Tidak terdapat tanda-tanda hipotermi (stress, dingin) seperti pucat, tremor, kulit dingin, letargi dll Resiko tinggi infeksi tidak terjadi dalam 3 hari perawatan Kriteria evaluasi: 1)      Suhu tubuh bayi dalam batas normal ( 36,5 ‘C – 37,5 ‘C ). 2)      Tidak terdapat tanda-tanda infeksi pada tali pusat ( eksudat, bau, pendarahan, basah, pus dll )	1)      Ukur suhu tubuh bayi baru lahir. 2)      Observasi tanda-tanda hipotermi ( stress, dingin ) seperti pucat, tremor, kulit dingin, letargi dll.       3)      Berikan cairan oral dini pada bayi ASI on demand dan susu. 4)      Pertahankan suhu tubuh bayi dari pernafasan lingkungan. ♦        Mandikan bayi setelah 6 jam pertama dengan air hangat dan tidak terlalu lama, keringkan segera. ♦        Olesi badan bayi dengan minyak telon. ♦        Beri pakaian hangat ( bahu –popok ). ♦        Selimuti (bedong) bayi dengan selimut hangat dan pasang kelambu pada ranjang. ♦        Letakkan keranjang bayi dilingkungan yang hangat tidak ber AC. 5)      Menjaga lingkungan sekitar dan tubuh bayi agar tetap kering. ♦        Mengganti kain popok yang basah oleh urin dan mekonium sesegera mungkin. ♦        Membersihkan pantat, genetalia, lipatan paha dan mengeringkan nya kemudian ditaburi bedak 1)      Cuci tangan sebelum memasuki ruang perawatan bayi dan ingin memegang bayi. 2)      Rawat tali pusat dengan bahan anti septik. 3)      Ganti balutan tali pusat 2 x/hr. 4)      Observasi tanda-tanda infeksi pada tali pusat. 5)      Jaga kebersihan lingkungan sekitar bayi. 6)      Pertahankan pemasukan ASI on demand. 7)      Pelihara peralatan individual dari bahan-bahan persediaan untuk bayi. 8)      Anjurkan menghindari kontak dengan anggota keluarga atau pengunjung yang mengalami infeksi atau pain terpajan dari proses infeksi	1)      Mendeteksi penyimpangan suhu tubuh dari rentang normal dan suhu tubuh bayi baru lahir biasanya berfluktuasi dengan cepat sesuai perubahan suhu lingkungan. 2)      Hipotermi mengakibatkan peningkatan laju penggunaan O2 dan distres pernafasan. Pendinginan juga mengakibatkan vasokonstriksi perifer ini terlihat kulit menjadi pucat. 3)      Setiap peningkatan 1 ‘C suhu tubuh metabolisme dan kebutuhan cairan meningkat kira-kira 10 %, kegagalan menggantikan kehilangan cairan selanjutnya memperberat status hidrasi. 4)      Membantu mengurangi kehilangan panas melalui evaporasi dan konveksi serta membatasi stress, akibat perpindahan lingkungan dari intrauterus ke ekstruterus. 5)      Mencegah kehilangan panas melalui konduksi, dimana panas tubuh dipindahkan dari kulit bayi baru lahir keobjek/ benda/permukaan yang lebih dingin dari pada kulit bayi 1)      Mencuci tangan yang benar adalah faktor tunggal yang paling penting dalam melindungi bayi dari infeksi dan meminimalkan introduksi bakteri dan penyebaran infeksi. 2)      Memelihara dan mempertahankan kebersihan area luka serta mencegah terjadinya infeksi. 3)      Mempertahankan balutan baru yang bersih guna menyerap cairan yang dikeluarkan oleh tali pusat dan mencegah masuknya mikroorganisme kedalam tali pusat. 4)      Mengetahui secara dini adanya kemungkinan terjadinya infeksi pada tali pusat. 5)      Membuat suasana/lingkungan tidak cocok dengan daur hidup bakteri. 6)      Kolostrom dan ASI mengandung sekretorius IgA dalam jumlah tinggi yang memberikan imunitas bentuk pasif serta makrofag dan limfosit yang membantu mengembangkan respons inflamasi lokal. 7)      Membantu mencegah kontaminasi silang terhadap bayi melalui kontak langsung atau infeksi. 8)      Karena neonatus lebih rentan bila dipajankan pada beberapa infeksi

No	Dx	Implementasi	Evaluasi
1. 2.	I II	Kamis, 05 februari 2004. (Pukul 11.00 WITA) 1)      Mengukur TTV: R: 45 x/m. N: 154 x/m. S: 36,8 ‘C. 2)      Mengukur Antropometri. BB: 4100 gram.          OB: 41 cm. PB: 52 cm.                  OS: 37 cm. LD: 35 cm.                  OK: 31 cm. 3)      Membedong bayi. Kamis, 05 februari 2004. (Pukul 11.00 WITA) 1)      Mencuci tangan sebelum melakukan tindakan dan memegang bayi. 2)      Mengobservasi tanda-tanda infeksi pada tali pusat bayi.	S   : ♦      - O  : ♦        Pasien tampak merah pada wajah dan tubuhnya. A  : ♦      Masalah resiko hipotermi teratasi sebagian. P   : ♦      Intervensi diteruskan: 1)      Observasi TTV terutama suhu tubuh. 2)      Beri pakaian hangat / tebal (dibedong). 3)      Ganti pakaian jika pakaian basah. S   : ♦      - O  : ♦      Tidak tampak tanda-tanda infeksi (pus, bau, basah, pendarahan dan panas). ♦      Tali pusat tampak terbungkus kasa steril. A  : ♦      Masalah resiko infeksi teratasi sebagian. P   : ♦      Intervensi diteruskan: 1)      Ganti balutan tali pusat 2 x/hr sesudah mandi. 2)      Jaga kebersihan. 3)      Lakukan tehnik septik dan anti septik.